Descargue su solicitud de Gold Card | Tarjeta de oro de Houston

solicitud de tarjeta de oro  

Descargue su Solicitud de Tarjeta Dorada | Tarjeta de oro de Houston


En este artículo, encontrará un enlace para descargar su solicitud de la Tarjeta Gold de Harris Health.

Descargue su solicitud de Gold Card AQUÍ ↓↓

Descargue su Solicitud de Tarjeta Dorada haciendo clic AQUÍ .

Para una aplicación en español, vaya aquí .

Aquí puede descargar una aplicación vietnamita.

Nota: Harris Health ya no se refiere a su cobertura médica como una Tarjeta Dorada. La mayoría todavía se refiere a la cobertura médica de Harris Health como Gold Card, sin embargo, el nuevo nombre es Harris Health Financial Assistance Plan.

Documentos de tarjeta dorada necesarios

Además de la Solicitud de la Tarjeta Dorada (Plan de Asistencia Financiera de Harris Health), también deberá proporcionar los siguientes documentos:

1. Identificación

Se necesita identificación tanto para usted como para su cónyuge si está casado. Esto incluiría la licencia de matrimonio o el registro de matrimonio informal si usted es de derecho común.

Se necesita una prueba de identidad si posee lo siguiente:

  • Licencia de conducir
  • ID del estado actual
  • Insignia de empleo
  • Documentos de inmigración de EE. UU.
  • Una tarjeta de identificación del consulado extranjero
  • Carta de agencia

Si no tiene una identificación con foto , debe proporcionar dos de los siguientes:

  • Certificado de nacimiento
  • Licencia de matrimonio
  • Registros de hospital o de nacimiento
  • Papeleo de adopcion
  • Tarjeta de votante del condado de Harris
  • Comprobante de talón
  • Tarjeta de seguro Social
  • Tarjeta de Medicaid
  • Cuidado de Medicare

2. Comprobante de domicilio

Debe proporcionar un documento con su dirección, su nombre o el nombre de su cónyuge.

Solo necesita uno de los siguientes si el correo está fechado dentro de los últimos 60 días:

  • Factura de servicios públicos
  • Cupón de hipoteca
  • Correo comercial
  • El registro escolar de niños menores de 18 años.
  • Documento de certificación o verificación de beneficios de la Administración del Seguro Social o la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas
  • Documento de certificación del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), o SNAP de TF 0001.
  • Carta de agencia
  • Declaración de un proveedor de cuidado infantil con licencia
  • Formulario de verificación de residencia del sistema de salud de Harris completado por una persona no relacionada que no vive en su casa. Haga clic AQUÍ para descargar el Formulario de verificación de residencia de Harris Health System.
  • Comprobante de talón
  • Extracto de la tarjeta de crédito
  • Carta de Medicaid o Medicare

Si en el último año alguno de estos documentos es aceptable:

  • Contrato de arrendamiento
  • Departamento de registro de vehículos de motor
  • Registro de automóviles
  • Documento de impuesto a la propiedad
  • Documento de seguro de automóvil
  • Impresión del IRS de la presentación de impuestos de la mayoría de los años actuales

3. Comprobante de ingresos

Se necesitan ingresos durante los últimos 30 días para usted, su cónyuge y los hijos que viven con usted que son mayores de 18 años. Aquí están los documentos aceptables:

  • Ingresos en efectivo
  • Alquiler
  • Compensación de trabajadores
  • Talones de cheques actuales
  • Carta de adjudicación de la seguridad social.
  • Declaración de impuestos actual del IRS 1040 / 1040A (todas las páginas) si trabaja por cuenta propia
  • Carta o cheque de Asuntos de Veteranos
  • Registro de beneficios de desempleo
  • Carta de agencia
  • Ingresos por SNAP de TF 0001
  • Harris Health System – Formulario de declaración de ingresos de trabajo por cuenta propia si no se presenta una declaración de impuestos. Haga clic AQUÍ para obtener el Formulario de ingresos de trabajo por cuenta propia de Harris Health System.
  • Harris Health System – Formulario de Verificación de Salario (solo para efectivo y cheques personales). Haga clic AQUÍ para obtener el Formulario de verificación de salarios de Harris Health.
  • Harris Health System – Formulario de declaración de apoyo si no hay ingresos. Haga clic AQUÍ para obtener el Formulario de Declaración de Apoyo del Sistema de Salud Harris

4. Prueba de relación con los niños.

El siguiente documento (solo uno) es necesario para todos los niños que viven con usted y que dependen de usted para recibir apoyo:

  • Certificado de nacimiento
  • Prueba de inscripción escolar a tiempo completo para estudiantes de 18 a 26 años.
  • Solicitudes de inmigración de EE. UU. Con nombres de dependientes
  • Certificado de defunción de miembros anteriores del hogar
  • Documentos escolares o documentos de seguro que muestren los nombres de los padres y el niño.
  • Registro de hechos de nacimiento o brazalete de hospital para bebés de menos de 90 días de edad
  • Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. – Oficina de reasentamiento de refugiados – Formulario de verificación o liberación ((ORR UAC / R-1) para un niño extranjero no acompañado .
  • Registro bautismal
  • Carta de adjudicación del Seguro Social con los nombres de los dependientes
  • Baby’s Popras formas

5. Estado migratorio

Debe mostrar documentos actuales o vencidos de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los EE. UU. Para usted, su cónyuge o hijos que dependen de usted para su sustento.

6. Cobertura de atención médica (si corresponde)

Debe mostrar prueba de Medicaid, CHIP, CHIP Perinatal, Medicare o seguro de salud privado para usted, su cónyuge o hijos que dependen de usted para su sustento.

7. Si tiene Medicare

Complete el activo de Medicare de. Este formulario muestra pruebas de sus recursos actuales (extractos bancarios, tarjetas de crédito, etc.). Descargue su formulario de activos de Medicare AQUÍ .

¿Dónde dejar su solicitud de tarjeta Gold?

Puede dejar su Solicitud de Harris Health / Gold Card en cualquiera de los Centros de Elegibilidad de Harris Health.

El siguiente mapa señala dónde se encuentra cada oficina.

¿Dónde puedo enviar mi solicitud de tarjeta Gold?

Si prefiere enviar su Solicitud de Tarjeta Dorada por correo, envíela a la siguiente dirección:

Programa de asistencia financiera de Harris Health
PO Box 300488
Houston, TX 77230
713- 566- 6509

Otros artículos de interés

Para obtener instrucciones paso a paso sobre cómo solicitar Gold Card, consulte nuestra guía titulada Cómo solicitar Harris Health (Gold Card).

Si ya tiene Gold Card y necesita encontrar una clínica el mismo día para enfermedades menores, consulte nuestra guía titulada Harris Health Same Day Clinics.

Conclusión

Si se le niega Medicaid, Harris Health / Gold Card puede servir como una alternativa adecuada.

El primer paso para solicitar la Gold Card es completar una solicitud. A continuación hay enlaces a aplicaciones en inglés y español:

Una vez que haya completado su solicitud, el siguiente paso es encontrar un Centro de elegibilidad de Harris Health para entregar sus documentos.

El proceso es así de simple, aunque si tiene preguntas, comente a continuación o llame a Harris Health al 713-566-6509.

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